¿A qué llamamos mosaicismo?
¿A qué se debe el mosaicismo?
el diagnóstico del Mosaico
consecuencias del mosaicismo
mosaicismo y desarrollo mental
cuestiones especiales
Dentro de las formas que adopta la trisomía 21 o síndrome de Down, hay una denominada “mosaico” que afecta aproximadamente al 1-1,5 % de las personas que tiene este diagnóstico. Su presencia suele despertar una gran intranquilidad en los padres. En primer lugar porque, al presentarse con una frecuencia tan pequeña, existe un menor conocimiento de las características con que se expresa en un niño determinado; y en segundo lugar, porque existe una opinión generalizada que se transmite de unos a otros, de que en las personas con síndrome de Down mosaico el retraso mental o discapacidad intelectual será más leve.
En este artículo vamos a exponer los datos más fundamentales que conocemos sobre el síndrome de Down mosaico, y ofreceremos algunas orientaciones prácticas que sirven a los padres para afrontar con cierta seguridad la crianza y la educación de su hijo.
¿A qué llamamos mosaicismo?
El término mosaicismo no es exclusivo del síndrome de Down. Mosaicismo –palabra tomada del término mosaico en el que el conjunto artístico está formado por piezas o materiales de varios colores– indica que una persona posee una composición cromosómica en sus células que no es homogénea sino que presenta variantes. En el síndrome de Down, concretamente, algunas células del cuerpo tienen 46 cromosomas, que es el número normal, mientras que otras células tienen 47 cromosomas, y ese cromosoma extra pertenece a la pareja 21 por lo que presentan trisomía 21.
¿A qué se debe el mosaicismo?
Recordemos que cada organismo humano proviene de una primera célula inicial, llamada zigoto, que se origina tras la fecundación del óvulo femenino por parte del espermatozoide masculino. Cada uno de ellos aporta 23 cromosomas que, al sumarse, conforman los 46 cromosomas del zigoto. A partir de esta primera célula, se sucede una serie ininterrumpida de divisiones celulares (cada célula se divide en otras dos) que incluye la división de sus cromosomas en dos mitades (en sentido longitudinal). Las células que se originan van emigrando a diversos sitios y van diferenciándose, es decir, adoptando formas y funciones distintas para originar los diversos tejidos, órganos, aparatos y sistemas. En condiciones normales, todas esas células mantienen en su núcleo 46 cromosomas.
Ahora bien, en ocasiones una de las primeras divisiones celulares puede cometer un error en la división y separación de sus cromosomas, de modo que una de las células divididas se hace con un número distinto de cromosomas (por ejemplo, 47 en lugar de 46). Todas las células que se originen a partir de esa célula (las cuales constituyen lo que se llama una “línea o linaje celular”)
Seguirán teniendo ese número irregular o anómalo de cromosomas mientras que las demás tendrán el número normal de 46. Al final el organismo ya formado tendrá células con 46 cromosomas y células con 47.
Lógicamente, cuanto más tempranamente haya aparecido esa anomalía en el curso de la división celular (es decir, en las primeras “generaciones” de células), más probable será que el número final de células que contengan anomalía sea alto. A eso llamamos porcentaje de mosaicismo: 10 % significa que sólo el 10 % de las células del organismo posee el número anómalo de cromosomas y el 90 % de las células posee el número normal.
En el caso del síndrome de Down, la anomalía de la división y separación cromosómica queda restringida a la pareja 21; de modo que, a partir de una célula de las muchas ya formadas, con sus 2 cromosomas 21, se forman se forman dos células de las que una contiene tres cromosomas 21 y la otra uno solo (esta última no suele ser viable, es decir, no se vuelve a reproducir y muere) (fig. 1).
Existe otra manera de formarse el mosaicismo 21. En ocasiones, es el zigoto el que ya tiene los tres cromosomas 21 propios del trisomía. Pero en el curso de la división celular, una o más de las líneas celulares pierden el tercer cromosoma 21, quedándose con el número normal.
El diagnóstico de mosaicismo
El síndrome de Down o trisomía 21 se diagnostica mediante el estudio del cariotipo, es decir de los cromosomas presentes en las células. Habitualmente se realiza mediante la toma de sangre y análisis de varias células sanguíneas: 20 o 25. En el caso de que todas ellas posean 47 cromosomas 21 hacemos el diagnóstico de trisomía simple, pero si algunas tienen 47 y otras 46, hacemos el diagnóstico de síndrome de Down mosaico. El diagnóstico queda hecho, pero no olvidemos que en la sangre sólo existen células de la “línea celular sanguínea”, por lo que el análisis de sangre sólo revela el mosaicismo en esa línea celular. ¿Habrá también en otras?
Es posible que la división celular en mosaico se haya dado en otras líneas celulares presentes en otros tejidos y órganos; por ejemplo, en la piel. Por ese motivo, si hay sospecha de mosaicismo en el análisis de sangre es conveniente realizar el cariotipo también en otros tejidos, siendo los más asequibles la piel y la médula ósea. La ventaja de hacerlo en la piel estriba en el hecho biológico de que tanto la piel como el sistema nervioso (que incluye lógicamente al cerebro) provienen de unos mismos tipos de células que en el embrión conformaban el llamado ectodermo. Por ese motivo, el grado de mosaicismo en la piel nos puede orientar (sólo orientar) sobre el grado de mosaicismo en el sistema nervioso.
Se suele hablar de mosaicismo celular cuando en un mismo tejido aparecen células normales y trisómicas. El porcentaje de unas y otras puede variar algo a lo largo de la vida. Y de mosaicismo tisular cuando es un único tejido el que muestra la trisomía.
Consecuencias del mosaicismo
A partir de estos datos nos movemos en una serie de incertidumbres que suelen causar a los padres mucha inquietud. Hecho el diagnóstico de mosaicismo, es lógico que deseen saber qué porcentaje de células normales hay; y como hemos visto, es posible llegar a una aproximación. En segundo lugar desean saber qué grado de afectación habrá de tener el niño en su desarrollo, tanto orgánico como mental. Y aquí nos movemos en un terreno resbaladizo, como vamos a explicar.
Consideremos el caso de los niños con trisomía 21 simple en la que todas las células de su cuerpo presentan 47 cromosomas. A pesar de que todos tienen 47 cromosomas, unos nacen con cardiopatía y otros sin ella, unos con cataratas y otros sin ellas, unos con gran hipotonía y otros con poca. Es decir, no basta que existan tres cromosomas 21 para que aparezca una determinada anomalía; hace falta que, además, los tres cromosomas 21 se expresen en un órgano concreto. Existe por tanto una gran variabilidad en la forma e intensidad con que el síndrome de Down se manifiesta en una persona concreta.
Pues bien, tomemos el caso del niño con mosaicismo. Esa variabilidad también existe e incluso con mayor intensidad. Con independencia del número de células trisómicas y normales que tenga, lo decisivo es a qué órgano u órganos afectan las trisómicas, y cuántas hay en ese órgano. Así, existen niños mosaico con muy pocos de los rasgos faciales propios del síndrome de Down y otros con igual porcentaje de mosaicismo y claros rasgos faciales. Unos con cardiopatía y otros sin ella. Y así sucede con los demás rasgos propios del fenotipo del síndrome de Down.
La pregunta crítica para los padres es: ¿Qué pasa o pasará con su desarrollo mental? ¿Qué grado de discapacidad intelectual tendrá?
Mosaicismo y desarrollo mental
La discapacidad intelectual es consecuencia de las alteraciones cerebrales que se producen como consecuencia de la trisomía neuronal. Los ejemplos que hemos puesto sirven también para las células del cerebro. Con la diferencia de que el cerebro está compuesto por muchísimas más células que cualquier otro órgano y mucho más variadas. También en la trisomía 21 simple se dan casos de personas con síndrome de Down con capacidades mentales muy diferentes (al margen de la acción educativa). Lo mismo sucederá en la trisomía mosaico. Pero a ello hay que añadir la variabilidad en el porcentaje de células normales y trisómicas que pueda haber en el cerebro. Por consiguiente, todo dependerá del número de las primeras neuronas formadas durante el desarrollo embrionario y fetal que poseyeran 47 cromosomas, del número final existente, y de la función concreta que realicen. Por consiguiente, tras el diagnóstico inicial de trisomía mosaico y de haber realizado el análisis porcentual de células trisómicas, podemos hacer una presunción de que cuanto menos porcentaje haya, más probable es que el desarrollo mental sea mejor.
Son muy escasos los trabajos en que se ha evaluado y comparado de manera sistemática la calidad mental de niños con síndrome de Down mosaico frente a niños con síndrome de Down con trisomía simple. Hay uno muy citado, publicado en 1991 por K. Fishler y R. Koch (Am. J. Ment. Retard. 1991; 96: 345-351), en el que los autores compararon las adquisiciones mentales, medidas por una batería de diversos tests psicométricos, en dos grupos de tamaño y características similares, de 30 personas cada uno. En el primero todas tenían trisomía 21 simple, en el segundo tenían mosaicismo valorado por el estudio de los cromosomas en al menos 100 linfocitos. El análisis de sus resultados permite hacer las siguientes consideraciones:
a) En conjunto, el Coeficiente Intelectual (CI) en el grupo mosaico fue superior al del grupo con trisomía simple; y no sólo como media porque 11 personas en el grupo mosaico tenían un CI superior a 70, frente a sólo 5 del grupo trisómico.
b) Los casos de CI más altos estaban en el grupo mosaico. Los autores afirman, además, que la capacidad verbal del grupo mosaico era en general superior a la del grupo trisómico, así como su capacidad viso-perceptiva en tareas que requerían papel y lápiz.
c) Existen casos de relativamente escaso mosaicismo, a juzgar por el porcentaje de linfocitos normales, y sin embargo un CI muy bajo (casos 5, 11, 18, 20 y 29); casos de porcentajes de células normales bajo y CI moderado-alto (casos 23, 26 y 27).
Evidentemente, lo que ocurre en el cariotipo e los linfocitos de la sangre no refleja con exactitud lo que ocurre en el cariotipo de las neuronas y, dentro de éstas, las que están en áreas y núcleos cerebrales determinantes de su capacidad intelectual.
A la vista de todo lo expuesto, consideramos que la actitud de los padres ante un hijo diagnosticado de síndrome de Down mosaico ha de ser la de expectación activa. Sea cual sea el diagnóstico y porcentaje de células normales, todo lo que el niño consiga depende directamente del esfuerzo que los padres pongan. Es decir, pueden alimentar la esperanza de que su hijo tenga poca afectación cerebral, y eso es bueno; pero eso no les exime de trabajar intensamente. Dada la imposibilidad de analizar directamente la trisomía en las neuronas, la conjetura es que si el niño posee, en efecto, un buen desarrollo cerebral, el trabajo de los padres se notará y los avances serán evidentes y se irán aproximando a grados altos de desarrollo. Y si la afectación cerebral es más intensa, también el trabajo de los padre será fundamental como ocurre con cualquier niño con síndrome de Down.
Las actuaciones e intervenciones serán las mismas: la intervención temprana, la intervención de la comunicación y del lenguaje, la enseñanza de la lectura, el desarrollo motor grueso y motor fino, etc. Sólo los resultados a lo largo del tiempo nos irán diciendo cómo se va desarrollando el niño e irán marcando las expectativas.
Hay situaciones que pueden perturbar a los padres.
¿Qué pasa cuando el cariotipo es de síndrome de Down mosaico pero los signos externos no lo muestran claramente, de modo que incluso puede parecer normal si uno no se fija de forma especial? Podría parecer una discapacidad intelectual sin que pareciera síndrome de Down. Las consecuencias prácticas no han de diferir de lo que habría de hacerse en cualquier discapacidad intelectual, que dependerá del grado de afectación intelectual que tenga el niño. Pero resulta difícil para los padres situarse.
Una madre escribía: Los meses fueron pasando y aquel pronóstico no se fue cumpliendo...la niña creció más que un niño sin trisomía, su lengua jamás estuvo fuera, nunca fue hipotónica, caminó al año y pocos meses, es sana, hace rato largo se alimenta sola, corre, sube y baja escaleras...María tiene poco de síndrome de Down... y con esta realidad, nosotros los padres, ¿dónde la ubicamos y dónde nos ubicamos nosotros?
¿Y qué pasa cuando el desarrollo intelectual es elevado, pero el niño tiene claros signos externos de síndrome de Down, como si eso le marcara para siempre? Es lógico que los padres se preocupen. El apoyo que el niño necesitará será grande, desde muchos puntos de vista. Pero el caso no difiere del que ocurre con los niños que, teniendo trisomía completa, alcanzan un grado elevado de desarrollo intelectual.
Con frecuencia, los padres desean contactar con otros en la misma situación, guiarse por su experiencia, pese a las diferencias que existen de un individuo a otro. Existe una asociación internacional en donde se puede recibir información y apoyos. Es la siguiente:
articulo original: http://www.down21.org/salud/biologia/mosaicismo.htm
